Novos modelos de remuneração em Saúde e a automatização da Auditoria. E agora como será meu trabalho como auditor?

July 28, 2019

Muitos auditores se perguntando como ficarão suas atividades quando alguns modelos de remuneração efetivamente acontecerem entre os hospitais e operadoras , além da incorporação de robôs na área. Há um futuro incerto de como isso irá impactar principalmente na área de auditoria em contas. Mas eu tenho minha opinião a respeito.  Muitos eventos falando sobre novos modelos de remuneração, necessidade de mudanças e notamos, na prática, poucos realmente mostrando resultados.

Antes de aprofundar no tema deste artigo é importante falar do que se trata estes modelos , principalmente os mais usados no Brasil, para aqueles que ainda desconhecem o tema.

 

O Fee For Service, também conhecido como modelo de conta aberta, é o modelo hegemônico de remuneração de prestadores de serviços. Essa forma de remuneração pressupõe a existência de uma tabela com o valor estabelecido para cada procedimento ou item utilizado, onde a remuneração se dá pelo somatório discriminado de cada um desses procedimentos ou itens utilizados (materiais, medicamentos, honorários profissionais, diárias hospitalares e serviços intermediários, tais como exames complementares) *

 

O pagamento por desempenho ou Pay For Performance (P4P) tem sido apontado como alternativo ao Fee For Service. O P4P caracteriza-se pela remuneração ajustada pelo desempenho dos prestadores de serviços. O P4P ajusta o montante de recursos a ser pago ao prestador de serviços de saúde segundo o seu desempenho através de algum método já existente, em geral por orçamento global ou por Capitation e, em alguns casos, por DRG ou até mesmo o próprio FFS ou ainda criando outras propostas inovadoras. Para ser considerado um modelo P4P, deve haver a previsão de avaliação do desempenho do prestador e é fundamental a mensuração de indicadores de qualidade da atenção de uma dada população. *

 

Um dos modelos mais amplamente discutidos é o chamado Capitation, que é definido como um modelo de remuneração de médicos ou outros prestadores de serviços de saúde, por meio do estabelecimento de um valor fixo por paciente cadastrado (per capta) para o fornecimento de serviços de saúde previamente contratados, para uma população definida, em um período de tempo especificado. O prestador recebe um montante de recursos periodicamente, geralmente anual, que equivale ao número de indivíduos a ele adscritos, multiplicado por um valor per capita. Este valor unitário é frequentemente ajustado por risco, considerando, pelo menos, o sexo e a idade da população. A remuneração independe da quantidade de serviços prestados e esse valor fixo é pago antecipadamente. *

 

Diagnosis Related Groupings (DRG) não foi concebido originalmente com o objetivo de compor um modelo de remuneração. Trata-se de um modelo de remuneração baseado no tipo de caso ou doença tratada por meio de um valor previamente acordado estabelecido prospectivamente e determinado ex-ante, independentemente dos custos reais do paciente. Como exemplo, nas internações hospitalares, o pagamento independe da duração da estadia do paciente no hospital. Entretanto, o sistema requer classificação de casos, o que é uma tarefa complexa e demorada, com base na homogeneidade do recurso utilizado e das características clínicas.Portanto, o modelo inclui pagamento por casos, classificados de acordo com variáveis pré-estabelecidas, em grupos homogêneos no padrão de consumo de recursos. Para ser implementado, baseia-se em uma classificação exaustiva do caso específico do paciente e no pagamento por meio de uma taxa básica multiplicada pelo peso do custo relativo de cada caso. Além do diagnóstico principal, o sistema de DRG leva em consideração as comorbidades e complicações, a idade do paciente e o tipo de tratamento, levando o modelo a ser parcialmente retrospectivo, por não considerar exclusivamente o diagnóstico. *

 

O Bundled Payments for Care Improvement (BPCI ) é composto por vários modelos amplamente definidos de atendimento, que vinculam pagamentos para múltiplos serviços que recebem durante um único episódio de atendimento e inclui a responsabilidade financeira e de desempenho pelos episódios de atendimento. Os prestadores têm, portanto, responsabilidade pelo ciclo completo do tratamento de determinada condição de saúde. Este modelo pode levar a cuidados coordenados de melhor qualidade a um menor custo. Desse modo, é exigido que o prestador assuma os riscos financeiros pelo custo dos serviços envolvendo uma determinada condição de saúde ou um tratamento, bem como os custos de possíveis complicações que poderiam ter sido evitadas. Requer uma base de dados sobre o histórico do paciente e da população. A modalidadeé denominada “Bundled” porque os pagamentos dos serviços podem ser realizados para56diferentes prestadores e podem ser “agrupados” em um único pagamento. Pode ser prospectivo ou retrospectivo e esse valor é rateado entre os prestadores. *

 

Vale a pena se aprofundar neste modelos através da leitura do Guia para Implementação de Modelos de Remuneração baseados em valor da ANS. *

 

 

 

Minha opinião sobre tudo isso: o auditor não precisará auditar item a item de uma conta hospitalar ou negociar como é feito hoje no modelo fee for service porque agora estamos falando de “pacotes”. Leve engano!  é aí que vou precisar do auditor hospitalar para checar o que sai deste “pacote” de forma muito mais detalhada do que é feito hoje. Vou precisar do auditor hospitalar para verificar ainda mais a qualidade da assistência prestada ao paciente (indicações e desfechos) ou ainda se o valor que estou recebendo por grupo , por exemplo, cobre os custos hospitalares. Mas quando estamos falando de automatização das atividades dos auditores na pré-análise, os sistemas deverão fazer toda a “checagem” de forma muito mais rápida que nós e mais assertiva. Quando me refiro a checagem é confrontar tabelas hospitalares, prontuário do paciente e conta hospitalar. Entretanto, quando falamos que um sistema irá fazer isso por nós temos que pensar nas etapas anteriores: quem irá dar a inteligência para ele (regras contratuais e da assistência)? … Nós auditores! Isso é muito mais complexo e para isso precisamos de auditores com expertise nisso. Os auditores precisarão ter uma visão muito mais pra qualidade e custos.

Outro fator importantíssimo nisto é com relação ao processo todo. O processo desde a entrada do paciente até o faturamento da conta precisa ser mapeado 100% (TUDO que foi gasto para o paciente) e preciso de TODA a informação. Aí eu pergunto: Os hospitais têm esta informação toda? E ainda de forma a tomar decisões corretas? Confesso que não vejo a hora destes novos modelos virem com tudo, pois, vão forçar a situação de colocar ordem “na casa” identificando ainda mais erros de processos, falta de informações, falta de tecnologia apropriada para a maturidade das áreas e aí sim acredito que conseguiremos transformar a nossa área de auditoria.

 

Nosso trabalho como auditor será muito melhor, será o que realmente nos estudamos e nos aprimoramos para atuar como auditores e não a realidade que vemos hoje. Claro que vai enxugar muito a área, mas os bons profissionais sempre terão oportunidades. A área de auditoria será muito mais competitiva, pois, vai ter um nível de exigência maior.

 

E quanto aos auditores das operadoras? Vão ter oportunidades na formulação e análises destes novos modelos e acredito que a auditoria concorrente será cada vez mais atuante. E não como está sendo feita hoje, melhor, mais focada em qualidade. Não há mais lugar para uma auditoria cara (crachá), sem argumentos plausíveis para glosas, sem fundamentos técnicos.

Então se fosse pra dar um conselho hoje para você auditor de contas hospitalares:

-Entenda de TODO o processo de faturamento e auditoria de forma minuciosa (visão de gestão e operacional);

-Entenda da assistência ao paciente principalmente com foco na qualidade (quanto mais experiência assistência, melhor) ;

-Entenda de custos;

-Aprimore-se nestes novos modelos, saiba fazer e aplicar (quem tiver experiência com isso sairá na frente);

-Pare de fazer seu trabalho “robotizado”, desenvolva senso crítico e se aprimore sempre;

-Busque a inovação e o conhecimento tecnológico para aplicar na área, isso vai criar mais oportunidade (não estou falando em se aprofundar demais, com cursos muito técnicos, mas naqueles que consiga ter aplicação na nossa área);

-Foque no que realmente quer atuar no futuro profissional (não saia por aí fazendo “qualquer” aprimoramento)

 

 

Referência:

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Guia para Implementação de Modelos de Remuneração baseados em valor. Rio de Janeiro, 2019. Disponível em 

http://www.ans.gov.br/images/Guia_-_Modelos_de_Remuneração_Baseados_em_Valor.pdf

 

 

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