Os Registros de Enfermagem Retroativos em Prontuários Eletrônicos e a Auditoria

September 17, 2017

A implantação do PEP em muitas instituições tem trazido muitas dúvidas com relação a poder ou não fazer uma checagem ou anotação depois do plantão. Muitos sistemas não tem permitido fazer qualquer alteração após o periodo do plantão daquele funcionário, porém outros estabelecem um tempo, até 24 horas, 48 horas e outros permitem a qualquer tempo.

 

Sabemos que a prática de “ arrumar” essa falta de registro, seja checagens ou anotações no prontuário é antiga , mas com o uso dos registros eletrônicos surgem esses impasses. Se o hospital fizer uso de certificação digital , todo registro posterior será rastreado a data , horário e quem fez a alteração , sem uso do certificado isso pode ser “fraudado”.

 

A grande questão é que usando certificação digital ou não,  isso não deverá ser permitido após o período da assistência que aquele funcionário estava atuando. Como esse assunto leva a muita discussão resolvi escrever esse artigo com referências no nosso conselho de enfermagem.

 

Já conhecem o ”Guia de recomendações para Registro de Enfermagem no Prontuário do Paciente e outros documentos de enfermagem “ publicado em 2016?  Se não, leiam.  Tem muita informação importante para os auditores e que podem subsidiar para pagamento ou não por falha de registros , e também para alertar o prestador de alguma não conformidade de registro. 

Neste manual tem várias informações que reforçam que os registros não podem ser feitos retroativos.

 

“ A demora na anotação de uma informação importante pode resultar em omissões graves e atrasos no atendimento ao paciente. As decisões e condutas sobre a assistência e os cuidados de um paciente são baseadas em informações atuais. Sempre anotar em prontuário, logo após a realização do procedimento, atendimento, observação ou encaminhamento” ( p16-17) *

 

Finalidade dos registros

3.1 Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente; ( p 08) *

 

ORGANIZAÇÃO

Registrar todas as informações em formato adequado e em ordem cronológica ( p 17) *

 

7.1 Regras importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, entre as quais: 8. Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado;  ( p 15) *

 

 

 

Então, ficou claro que qualquer falta de informação pode prejudicar na assistência e que o registro deve ser feito imediatamente, Não havendo exceções! De que adianta “arrumar” depois, se os outros profissionais precisam da informação naquele momento? Portanto citando 4 parágrafos do manual, o conselho não abre exceções, simplesmente não é permitido. 

 

Os prestadores precisam começar a usar essas falhas para melhoria de processos e não com a intenção de evitar glosas. Se o funcionário não está registrando em tempo é preciso descobrir a causa e corrigir . É Falta de treinamento ? Falta profissional na assistência e não estão dando conta de anotar?  

 

Estas informações são muitos importantes! Compartilhe com sua rede ! 

Quem sabe conseguimos mudar essa cultura de dar um jeitinho e começamos a “ usar “ a auditoria como instrumento para indicar não conformidades  e para melhoria de processos. 

 

As glosas fornecem indicadores de não conformidade na assistência e isso é fundamental para melhoria dos processos. Há tanto trabalho de qualidade a ser feito. Acredito que enquanto isso não começar a custar no bolso dos prestadores nada será efetivamente mudado e corrigido. 

 

 

 

Referência

* Guia de recomendações para Registro de Enfermagem no Prontuário do Paciente e outros documentos de enfermagem. Disponível em http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2016/08/Guia-de-Recomendações-CTLN-Versão-Web.pdf.   Agosto/2016

 

 

 

 

 

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