Checagem Eletrônica na Prescrição Médica X Anotação de Enfermagem

August 11, 2017

 

Com a substituição do Prontuário do paciente EM PAPEL para o Prontuário ELETRÔNICO é importante saber as resoluções que embasam para que essa transição seja feita seguindo as normas dos nosso conselhos.

 

Primeiro ponto a considerar é que se o hospital não utiliza de certificado digital,  ele ainda precisa imprimir todas as folhas do prontuário e cada profissional que assistiu o paciente deve assinar e carimbar seus registros. 

 

RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012

Art. 4º Caso a instituição ou serviço de saúde adote o sistema de registro eletrônico, mas não tenha providenciado, em atenção às normas de segurança, a assinatura digital dos profissionais, deve-se fazer a impressão dos documentos a que se refere esta Resolução, para guarda e manuseio por quem de direito. (1) 

 

RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/07

Autorizar o uso de sistemas informatizados … eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que esses sistemas atendam integralmente aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”,"

 

Art. 4º Não autorizar a eliminação do papel quando da utilização somente do “Nível de garantia de segurança 1 (NGS1)”, por falta de amparo legal.

 

Art. 5º Como o “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, exige o uso de assinatura digital, e conforme os artigos 2º e 3º desta resolução, está autorizada a utilização de certificado digital padrão ICP-Brasil. (2)

 

 

Infelizmente alguns hospitais não seguem isso e fazem o auditor auditar, o prontuário eletrônico sem uso de certificado digital, no próprio sistema infringindo a própria norma dos conselhos referenciadas acima e que o correto seria apresentar o prontuário impresso todo carimbado e assinado pelos profissionais.

 

Caso o hospital sem uso de certificado digital utilize a checagem eletrônica o prontuário ainda deve ser impresso , assinado e carimbo E na anotação de enfermagem assim como no prontuário em papel deve estar descritos todos os medicamentos que foram checados. Veja o que diz a RESOLUÇÃO COFEN Nº 0514/2016 que Aprova o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente, com a finalidade de nortear os profissionais de Enfermagem.

 

Item 9.3 “ Somente a checagem do(s) item(ns) cumprido(s) ou não, através de símbolos, como /, ou   , √ respectivamente, não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento. Daí a importância de registrar, por escrito, nas Anotações de Enfermagem, a administração da medicação, ou a recusa, aponto o nome completo, número do Coren e categoria profissional.” (3)

 

Portanto o medicamento deve ser checado e anotado e no caso da checagem for feita eletrônicamente para que haja um respaldo melhor seria interessante além do registro na anotação da enfermagem, apresentar junto com o prontuário o relatório consolidado que os sistemas geram, em que aparece o horário exato que foi ministrado e a identificação do profissional que fez. Pois sabemos o tanto de não conformidades que aparecem pela falta dos registros nas anotações de enfermagem. E se o hospital não utiliza da certificação digital deve assinar e carimbar esse relatório também para ter validade jurídica . 

 

Importante lembrar que o uso do carimbo para enfermagem não é mais facultativo, é obrigatório conforme RESOLUÇÃO COFEN Nº 0545/2017. (4) 

 

Recomendo a leitura deste manual do COREN que apresenta tudo o que deve ser registrado no prontuário e como deve ser registrado. (3)

 

Caso tenha interesse em saber mais sobre o Prontuário Eletrônico do Paciente recomendo o Congresso Internacional eSAÚDE & PEP 2017 que acontecerá em São Paulo dias 18, 19 e 20 de setembro  . Muitos assuntos importantes são tratados nesse Congresso.

Acesse e saiba mais : http://sbis.org.br/programacao-pep2017

 

 

Os eventos da SBIS valem muito a pena e por sinal neste evento vai ter um tutorial falando sobre Segurança do Paciente e Prescrição Eletrônica. Aproveitem !

 

 

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Referências Bibliográficas 

 

 

1- RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012- Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da enfermagem, independente do meio de suporte - tradicional ou eletrônico. Disponível em  http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-n-4292012_9263.html

 

 

 

2- RESOLUÇÃO CFM No 1.821/2007. Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde. Disponível em http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2007/1821_2007.pdf

 

 

3- RESOLUÇÃO COFEN Nº 0514/2016. Aprova o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente, com a finalidade de nortear os profissionais de Enfermagem.  Disponível em : 

http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2016/06/RESOLUÇÃO-COFEN-Nº-0514-2016-GUIA-DE-RECOMENDAÇÕES-versão-web.pdf

 

 

4- RESOLUÇÃO COFEN Nº 0545/2017. Anotação de Enfermagem e mudança nas siglas das categorias profissionais. Disponível em http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-05452017_52030.html​

 

 

 

 

 

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