A pré -análise feita pelos auditores , nos prestadores de saúde

July 23, 2017

Quando se fala em pré-análise nas contas hospitalares é  importante definir esta atividade e entender todo o processo que envolve.

A pré-análise nada mais é que a verificação do que foi feito durante a internação do paciente através dos registros no prontuário confrontando tanto com a cobrança na conta, quanto com a tabela hospitalar acordada entre o  prestador e a operadora de saúde. Porém esta atividade varia de cada prestador levando em consideração quem faz, onde faz e o que verifica.

Por exemplo: 

Quem realiza a pré? 

  • Administrativo

  • Enfermeiro assistencial

  • Enfermeiro Auditor 

  • Médico

  • Técnico ou auxiliar de enfermagem

 

Onde faz a pré?

  • Nas unidades de internação

  • No departamento de faturamento 

  • No departamento de auditoria

 

O que verifica?

  • Somente dados do prontúario e/ou;

  • Tabela hospitalar e/ou;

  • Erro de parametrização de itens lançados na conta.

 

Num processo de pré análise é importante identificar todas estas fases e fazer um rastreamento de todo o item que foi incluído e excluído na conta , inclusive por centro de custo. Tem prestador que opta por exemplo em só incluir os itens e deixar as exclusões para serem apontadas pelos auditores externos das operadoras. 

 

Vou pontuar para vocês ao longo da minha experiência o que acredito ser um processo de pré-análise ideal.

 

  1. Importante deixar a parte técnica para os profissionais com conhecimento técnico. Enfermeiros verificam tudo que compete a assistência de enfermagem e médicos o que compete a parte médica. Profissionais com maior tempo de experiência assistencial ou de auditoria conseguem fazer uma cobrança mais adequada. Importante ressaltar que compete somente a enfermeiros fazer a auditoria em enfermagem pela resolução COFEN 266 e ainda temos muitos auxiliares e técnicos de enfermagem fazendo isso.  

  2. Não segmentar a análise da conta, pois você limita o profissional a só conhecer uma realidade específica. Por exemplo deixar o mesmo profissional fazer pré somente do Centro cirúrgico , ou somente da UTI ou não ver por exemplo as cobranças de taxas deixando para um administrativo ver. Não segmentando, você estimula o profissional sempre a ir além, a buscar o conhecimento que falta.

  3. O profissional que faz a pré precisa ter acesso a tabela hospitalar acordada, mesmo que isso já seja visto depois por um administrativo. O ideal é ter um sistema parametrizado que só lance na conta o que esta acordado e "amarrado" com alguns materiais ou procedimentos. Quando se tem isso o profissional que faz a pré tem mais tempo de analisar o que realmente é da sua competência técnica.  

  4. Muitos dos erros de cobrança de preço ou apresentação errada de medicamento e tipo do material não será o administrativo quem irá perceber e sim o enfermeiro ou médico. Me pergunte que tenho inúmeros casos para exemplificar.

  5. Tome cuidado como anota na conta a inclusão ou exclusão do item. Precisa estar muito claro para o administrativo. Um exemplo pra vocês publicado num artigo  “ A enfermeira auditora solicitou a inclusão de 150 ml de sevoflurano, porém foram lançados na conta 150 frascos, um valor indevido de R$ 49.704,00.” (1) Acredito que neste caso possa ter erro de parametrização do sistema , por exemplo não ter opção para cobrança em ml, somente por frasco ou a auditora não especificou que queria ml. O ideal é que o profissional no momento que está fazendo a pré já faça o ajuste no próprio sistema. Imaginem usar um tablet para fazer a pré. Não seria perfeito? Não conheço nenhum hospital em que o enfermeiro faça a pré-análise no próprio sistema sem imprimir nenhuma planilha e que ele mesmo vai alterando os itens no próprio sistema conforme sua pré. Se alguém conhecer por favor me avise adoraria conhecer.

  6. Importante ter auditores olhando também para as parametrizações do sistema, pois é aqui que tem muitas falhas de cobrança atualmente, por exemplo consta ml do atrovent só que o valor do ml corresponde ao valor do frasco. Aqui também teria vários exemplos pra citar. Percebo que é difícil o profissional que esteja atento a isso, mas não é porque não se atenta e sim por falta de experiência e de saber a média dos preços no mercado. Isso só com o tempo que o auditor consegue “ ver “ esses erros. 

  7. O mesmo profissional que faz a pré deveria ser o que negocia depois com a operadora. Porém não tem sido a realidade. Afirmo isso porque o processo fica mais rápido. Eu já vi aquele prontuário, já sei do caso! E imaginem ter que negociar algo que vocês nem imaginam porque foi incluido por exemplo? ou precisar chamar quem fez a pré para entender? Sei também que tem profissionais que não tem perfil de negociadores, assim como outros são melhores na pré. Sendo assim é importante o gestor identificar qual seria o melhor processo dentro da realidade dele.

  8. O mais importante: todo o processo precisa estar muito bem ajustado e rastreado. Quanto mais dados você alimentar num sistema, mais indicadores terá e ferramentas pra constantes melhorias. Muito importante ter um controle de qualidade nesta atividade. Já pensou nisso? Para tudo isso então é imprescindível ter sistemas de Business Intelligence. Você vai identificar onde está sua glosa, por que ela ocorre e o que pode ser feito para melhorar. Assim como consegue identificar se sua pré está sendo efetiva. Será que o que foi incluído na conta hospitalar não levou a glosa também? e onde está a real causa da glosa?

  9. Importante sempre proporcionar treinamentos para seus profissionais porque sempre tem um procedimento, medicamento e material novo.

  10. Quando admitir um funcionário novo "perca tempo" treinando-o a conhecer todo o processo do hospital, todos os protocolos, materiais utilizados. Isso vai fazer uma grande diferença!

 

 

 

 

Alguns dados de estudos :

  • Itens mais incluidos nas contas hospitalares gases (90,5%); materiais de internação (85%) e serviço de enfermagem (83,2%). E neste mesmo estudo concluiram que se não tivesse a pré-análise durante 1 ano pela equipe de auditoria haveria a perda de R$ 628.554,55 no faturamento das contas hospitalares.(1)

  • Em outro estudo é relatado como os auditores realizam a pré -análise  dentro do centro cirúrgico ( hoje muitos hospitais já estão deixando um enfermeiro auditor dentro do CC)  analisado o gráfico anestésico conforme tipo de anestesia empregada, descrição do ato cirúrgico, registros e anotações de enfermagem nos períodos pré, intra e pós-operatório, equipamentos e aparelhos cirúrgicos, tipo de sala conforme porte cirúrgico e utilização de órteses, próteses e materiais especiais. (2)

 

Infelizmente não há dados na literatura sobre as atividades feitas por médico auditor nas contas hospitalares.

 

Se tivéssemos profissionais experientes na pré-análise em conjunto com sistemas que ajudassem tanto na parametrização quanto nos ajustes das contas, com certeza as cobranças seriam mais ágis, melhores e mais adequadas. 

Temos que pensar que ela é uma ferramenta para melhoria dos processos tanto de cobrança como principalmente do processo de assistência ao paciente através do levantamento das não conformidades no prontuário. 

 

1- Gabriela Favaro Faria Guerrer, Antonio Fernandes Costa Lima, Val.ria Castilho. Estudo da auditoria de contas em um hospital de ensino. Rev Bras Enferm. 2015 mai-jun;68(3):414-20.

 

 2-  Driely Reis de Oliveira, Silvia Maria Jacinto, Cibele Leite Siqueira. Auditoria de enfermagem em Centro Cirúrgico . RAS _ Vol. 15, No 61 – Out-Dez, 2013

 

 

 

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